Resumo

A magnitude com que ocorre a deficiência de ferro e as conseqüências deletérias que ocasiona e justificam a busca de intervenções para seu controle. Uma estratégia para corrigir e/ou prevenir a deficiência nutricional é a fortificação de alimentos básicos. Os objetivos deste trabalho foram avaliar o consumo de um arroz fortificado com ferro em uma população vulnerável, e seu efeito na concentração de anemia, após 3 meses. A viabilidade da compra do produto foi avaliada pela relção entre rendimento e preço do arroz fortificado e do tracional. A concentração de hemoglobina foi medida pelo "Hemocue (R)". O consumo médio do arroz fortificado com ferro foi de 60g por dia que representa 1,3mg de ferro. O arroz fortificadoé 14% mais caro que o arroz convencional, compensado pelo seu rendimento1,4 vezes maior. Ocorreu um aumento estatisticamente significante na concentração média de hemoglobina de 0,5g/dL e 1,0g/dL entre anêmicos. A ocorrência de anemia diminuiu em 38,5%. O consumo contínuo e generalizado doméstico ou em programas institucionais do arroz fortificado com ferro é uma importante contribuição para o controle da anemia.

MARCHI, R.P.; SZARFARC, S.C.; RODRIGUES, J.E.F.G. Consumption of fortified rice in profilaxis of iron deficiency. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 28, p. 53-64, dez. 2004.

Raquel Parra Marchi (1); Sophia Cornbluth Szarfarc (2); Jussara Emilia Ferreira Guerra Rodrigues (1,3)

(1)Programa de Pós-Graduação "Interunidades em Nutrição Humana Aplicada" FCF/FSP/FEA - USP. (2) Departamento de Nutrição - Faculdade de Saúde Pública - USP. (3) CELANEM - Centro Latino Americano de Nutrição e Estudos Metabólicos.

Endereço para correspondência: Departamento de Nutrição - Faculdade de Saúde Pública - Universidade e São Paulo

Raquel Parra Marchi - Rua Barata Ribeiro - 284 - apto. 184 - Bela Vista - São Paulo, SP CEP: 01308-000

E-mail: raquelpm@usp.br

Palavras-chave: anemia ferropriva; fortificação; arroz; ferro.

Introdução

A totalidade dos estudos de intervenção no controle de anemia, mostra de forma inequívoca que o aumento da ingestão de ferro, como suplemento medicamentoso ou como alimentos fortificados, resulta em um efeito altamente positivo. No entanto, estudos epidemiológicos têm evidenciado o aumento da ocorrência desse distúrbio nutricional em grandes contingentes populacionais de todos os níveis socioeconômicos e nas diversas faixas etárias (WHO, 2001).

Diante da elevada prevalência da anemia e das conseqüências deletérias que acarreta, é indispensável e urgente a implantação de intervenções que controlem, de forma profilática e permanente, deficiência de ferro. A fortificação de alimentos básicos com mineral, apresenta-se como a opção mais interessante para os segmentos da população em geral e/ou grupos populacionais específicos (WHO, 1992; BRASIL. Ministério da Saúde, 1999), constituindo-se numa medida de baixo custo, de alta efetividade e flexibilidade, rápida aplicação e socialmente aceita, por não demandar mudanças na rotina alimentar dos indivíduos.

Com relação aos compostos utilizados no controle da anemia por deficiência de ferro, o ferro bisglicina quelato (Fechel"), tem apresentado resultados superiores aos obtidos com outros compostos (PINEDA et al. 1994).

Cabe mencionar que há diversos critérios que caracterizam o mineral quelato como nutricionalmente funcional: 1º) o seu baixo peso molecular possibilita a transferência do ferro do soro para os tecidos; 2º) a estabilidade constante do aminoácido quelato impede a molécula de ser destruída no intestino, e permite ao quelato atravessar a membrana da célula intestinal, intacto, com o metal; 3º) o ligante (aminoácido glicina, no caso) é facilmente metabolizado pelo organismo, e utilizado como nutriente em adição de metal nele contido (ASHMEAD, 2001).

NO que se refere às análises de viabilidade econômica, na década de 70, BERG (1973) expôs alguns critérios, considerados fundamentais para a escolha de alimentos passíveis de fortificação: o alimento (veículo) fortificado, deveria ser consumido numa quantidade considerável pela população alvo, deveria haver boa aceitação do produto pela população beneficiada e o alimento, uma vez enriquecido, deveria manter o seu preço de mercado (baixa elasticidade-preço da demanda).

Ao considerar os critérios econômicos postulados por BERG (1973), para a escolha do alimento mais apropriado para ser fortificado, o arroz apresenta-se, no Brasil, como o mais promissor. Esse alimento faz parte da dieta da totalidade da população brasileira (IBGE, 1977; IBGE 1998a,b) desde o desmame (ANDRADE, 2001). Ele integra a cesta básica, contribuindo de forma importente para o fortalecimento de energia (GALEAZZI et al., 1997), além de apresentar a vantagem sobre os outros cereais por estar inserido em refeições muito bem definidas e diárias, tendo portanto, um consumo per capta freqüente.

Tendo em vista o exposto, este trabalho teve por objetivo, avaliar a viabilidade do consumo de um arroz fortificado com ferro na concentração de hemoglobina e na ocorrência de anemia, em uma população de pré-escolares.

Metodologia

O trabalho foi desenvolvido em duas creches assistenciais de Poá e Mogi das Cruzes - SP, durante um período de três meses, entre 127 crianças, cujas idades veriaram entre 6,6 a 42, 1 meses atendidas com 3 refeições diárias (desjejum, almoço e jantar), e em horário das 7:30h às 17:00h, de segunda à sexta-feira, características estas, similares às das creches pública.

O arroz fortificado contém 2,1mg de ferro adicional em 100g de arroz cozido. Foi calculada uma média de consumo per capta, considerando-se a semelhança de consumo detectada nos diferentes grupos de idade e de gênero. O consumo médio do cereal foi estimado através do método de pesagem direta dos alimentos, que consiste na pesagem oferecida e na pesagem do resto-ingestão. Realizou-se a diferença entre a quantidade de arrozque foi oferecida para todas as crianças, de acordo com cada grupo etário e o restante global de cada um dos grupos, dividindo-se pelo número de crianças presentes, corrigido por percentual de 40% do resto-ingestão de arroz (CARDONA, 1999). Padronizam-se as medidas dos utensílios no porcionamento e distribuição (panelas, vasilias, escumadeiras, pratos). Utilizou-se uma balança Vicris (qualidade Filizola) com capacidade de 6kg e divisões de 5g.

A viabilidade de compra do produto fortificado foi ferificada, por meio de relação, entre o rendimento e preço comparativamente com o produto tradicional, realizando-se uma estimativa de custo, por meio de levantamento de preços em supermercado, do arroz comum e fortificado.

Para análise do efeito do consumo do arroz fortificado com ferro, nos níveis de hemoglobina e na freqüência de anemia, foram avaliadas 64 crianças que não estavam ingerindo ferro suplementar, que não apresentaram anemia grave (HB< 9,5g/dL) e as que não foram diagnosticadas com condição patológica severa.

Na avaliação de concentração de hemoglobina foi utilizado o micrométodo colorimétrico de leitura direta, por meio de punção digita, utilizando-se o equipamento "Hemocue (R) (VAN SCHENCK et al., 1986 JOHNS e LEWIS, 1989). Para classificar as crianças de acordo com o estado de anemia, utilizou-se o critério proposto pela OMS (1975), que define anemia moderada, quando osa valores de hemoglobina estão acima de 9,5 e inferiores a 11,0g/dL e anemia grave, quando os valores são iguais ou inferiores a 9,5g/dL, e baseou-se no ponto de corte, segundo faixa etária, da WHO (2001), que estabelece o nível de hemoglobina de 11,0g/dL para crianças de 6-59 meses.

Empregaram-se os testes estatísticos: Mc Nemar, Teste t pareado, Análise de Variância com Medidas Repetidas e Teste t para amostras independentes. Adotou-se para nível de significância o valor de p menor que 5%.

O estudo "Consumo de arroz fortificado com ferro na profilaxia da deficiência do mineral", foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da USP, estando de acordo com os requisitos éticos e normas que egulamentam pesquisas envolvendo seres humanos - Resolução  196/96 do Conselho NAcional de Saúde/Ministério da Saúde, 1996.

Resultados

A substituição do arroz comum pelo fortificado não motivou quaisquer intercorrências indesejáveis atribuíveis à mudança do produto alimentar, havendo uma excelente aceitação do cereal, constatada pela quantidade mínima de resto-ingestão. As crianças ingeriram um per capta médio de arroz de 60g, quantidade que veículou 1,3mg de ferro adicional. De acordo com a Dietary Recommended Intakes (DRI, 2001), que preconiza uma ingestão diária de 11mg de ferro elementar para crianças de 7 a 12 meses e de 7mg para crianças de 12 a 36 meses, infere-se que o ferro veículado pelo arroz atendeu a 11,8% da IDR para lactentes (7-12 meses) e 18,6% da IDR para crianças de 12-36 meses.

Em termos de absorção, considerou-se que 13% do mineral foram retidos pelo organismo não ferro deficiente (BOVELL-BENJAMIN et al., 2000). Vale ressaltar, que com relação ao Fechel", PINEDA e ASHMEAD (2001) demosntraram aumento da absorção em até 90%, entre grupos gravemente anêmicos.

Na população estudada, considerando a capacidade potencial de absorção do FECHEL(R), descrita acima, houve um aproveitamento mínimo de 0,17mg de ferro por dia. O Quadro 1 mostra a representatividade percentual dessa quantidade, no atendimento das necessidades marciais, de acordo com a faixa etária.

Fonte: Quadro adaptado de WHO 1989 (DeMaeyer).

Quadro 1 Necessidade de ferro, segundo faixa etária e percentual de antendimento

Considerando-se viabilidade de compra do produto fortificado, já disponível no mercado varejista, verificou-se que o arroz convencional custa, em média, R$2,22, enquanto o preço médio do arroz parboilizado fortificado com ferro é de R$2,53 (Pesquisa de mercado, São Paulo, 2004). O rendimento do primeiro é 1:2, enquanto o arroz parboilizado com ferro rende 1:2,8, ou seja, 35g de arroz cru correspondem a 100g do produto cozido.

Com relação à condição hematológica, a Tabela 1 apresenta a comparação de concentração de hemoglobina média inicial e final, segundo faixa etária, para as 64 crianças.

Tabela 1 Concentração média de hemoglobina inicial e final, segundo faixa etária.

Creches - SP, 2002

De acordo com os grupos estários definidos no estudo, a evolução da hemoglobina foi estatisticamente diferente (p=0,006). Observa-se uma evolução estatisticamente significante (p<0,001) na média do indicador hematológico, após a intervenção, entre as crianças maiores de 24 meses, não ocorrendo o mesmo com o grupo estário inferior a 24 meses (p=0,758). O teste t pareado aplicado a toda população, demonstrou significativa evolução do nível de hemoglobina, com um incremento médio de 0,5g/dL (t= -3,001; p=0,004).

A Figura 1 apresenta a distribuição de freqüências acumuladas das concentrações iniciais e finais de hemoglobina.

Gráfico

Figura 1 Distribuição das freqüências acumuladas das hemoglobinas iniciais e finais, da população do estudo. Creches – SP, 2002

O desvio da curva na Figura 1 demonstra uma diminuição da freqüência de níveis de hemoglobina inferiores a 11 g/dL após a intervenção, indicando uma redução da proporção de crianças anêmicas.

A freqüência de anemia pré e pós intervenção, na população estudada, é ilustrada na Tabela 2.

Tabela 2 Freqüência de anemia pré e pós intervenção, na população estudada. Creches – SP, 2002

P=0,064

Embora não tenha sido observada doferença estatisticamente significante (p=0,064), notou-se uma tendência à diminuição na proporção de anemia (Tabela 2).

O incremento médio da concentração de hemoglobina entre anêmicos de 10,4g/dL para 11,4g/dL, foi estatisticamente maior quando comparado ao aumento observado entre as crianças não anêmicas (p=0,003).

Discussão

A alimentação inadequada é o fator de maior relevância na deficiência de ferro. A maioria dos estudos de diagnóstico, demonstra que a dieta é o principal fator determinante da anemia, não só pela quantidade de ferro veiculada, insuficiente para atender a demanda nutricional, mas pelo potencial de biodisponibilidade das diferentes refeições (MONTEIRO et al., 2000a).

Uma família que consome uma dieta insuficiente para atender a demanda de ferro, estará sujeita a sofrer dos efeitos adversos da anemia. Embora, os grupos de pré-escolares e gestantes sejam os mais sensíveis em relação à deficiência de ferro, decorrente de situações fisiológicas específicas, todos os grupos populacionais, especialmente dos países em desenvolvimento, são vulneráveis à anemia, inclusive homens adultos (Quadro 2).

Fonte: WHO, 2001.

Quadro 2 Porcentagens estimadas de prevalência de anemia (1990-95) baseadas na concentração de hemoglobina

Considerando esta situação (Quadro 2 ), fica óbvio que o controle ideal da deficiência de ferro deveria ser dirigida para a família, evitando dessa forma, as situações críticas encontrada entre os grupos mais vulneráveis à anemia. É, pois, fundamental que todos os componentes de uma família possam ser beneficiados por meio de intervenções, que minimezem as conseqüências fisiológicas e sociais deletérias (perda de auto estima, isolamento, discriminação, resistência à fadiga diminuída, diminuição de capacidade de trabalho) (THE MICRONUTRIENT..., 1997), algumas das quais irreparáveis e que se comprometem a inserção dos indivíduos na sociedade. Na gestante, a anemia associa-se ao aumento dos riscos de morbidade e de mortalidade materna e fetal, aumento de risco de abortos, natimortos e baixo peso ao nascer. Na criança, o aumento da morbidade e da mortalidade infantil, bem como alterações no desenvolvimento psicomotor e na função cognitiva, têm sido constatadas (OVERVIEW, 1998; WHO, 2001).

Apesar da modificação do padrão alimentar da população brasileira, verificada nos últimos anos, principalmente com relação aos alimentos fontes de ferro, particularmente o feijão (GALEAZZI et al., 1997; MONTEIRO et al., 2000b), a freqüência com que o arroz é consumido, embora diminuída sua aquisição alimentar domiciliar anual, de acordo com a série histórica (30 anos) de pesquisas do IBGE, continua representativa em termos de contribuição energética (IBGE 2004).

No entento, como ilustra o Quadro 3, a biodisponibilidade do mineral dependerá do composto fonte de ferro. Uma estimativa visando a seleção de alimentos para serem fortificados com ferro, mostra o consumo diário de cereais como arroz, macarrão, biscoito e pão e a capacidade de absorção de ferro suplementar nesses alimentos simulados com fortificação.

*consumo de macarrão x 1,5 dias/7 dias;

**consumode biscoito x 3,5 dias/7 dias;

Fonte: ANDRADE, 2001

Quadro 3  Estimativa da capacidade potencial de absorção do ferro suplementar em alimentos simulados com fortificação

Assim sendo, o arroz aparece como alimento mais adequado para veicular o mineral em pauta (Quadro 3).

Com relação ao custo, a substituição do arroz convencional pelo arroz paboilizado fortificado com ferro, representa um acréscimo de aproximadamente 14% na despesa. No entanto, a diferença no preço é, certamente, compensada pelas características que a parboilização traz ao produto, como o alto rendimento (1,4 vezes maior) em relação ao arroz tradicional, melhor conservação após o cozimento, fácil digestibilidade, alto valor nutritivo em termos de vitaminas, sais minerais e aminoácidos (FONSECA et al., 1983), além do ferro suplementar incorporado ao produto ser, como já descrito, de excelente capacidade potencial para ser absorvido.

Apesar do pouco tempo de intervenção e, especialmente, considerado a natureza profilática da fortificação com ferro, as descrições das Tabelas1 e 2 e da Figura 1, expressam um resultado altamente promissor do uso do arroz fortificado no controle da deficiência de ferro.

Ressalta-se mais uma vez, a grande prevalência da deficiência de ferro encontrada neste estudo, que não difere de resultados descritos em outros trabalhos realizados em creches (FISBERG et al., 1995; FISBERG et al., 2000). Das 63 crianças excluídas da avaliação da eficácia da intervenção, 87% apresentam-se ferro-deficientes, justificando a urgência na implantação de atividades de controle da carência marcial. Vale ressaltar que as crianças diagnosticadas com anemia grave (Hb<905g/dL), no estudo, foram submetidas ao tratamento medicamentoso com ferro suplementar.

A Tabela 1 apresenta a influência da idade na evolução da concentração de hemoglobina. Certamente, o consumo limitado de alimentos sólidos, acrescido à velocidade relativa de crescimento, entre as crianças com idade inferior a 2 anos, justificariam o resultado inesperado encontrado entre elas.

Outro fator determinante poderia ser o absenteísmo escolar, comum nesta faixa etária. Entretanto, é indiscutível o efeito da idade na freqüência de anemia, aumentando dos 6 aos 12 meses, quando atinge o seu pico de ocorrência, reduzindo-se lentamente até os 23 meses, pára a partir desse ponto, descrever uma curva de franco declínio (OSÓRIO et. Al., 2001; FERREIRA e BATISTA FILHO, 2002). NO presente estudo, a idade seria uma importante variável de confusão, podendo-se conjectuar que a eficácia da intervenção estaria incluindo a resposta natural da variável na comparação “antes e depois”, embora tal suposição não possa ser julgada com algum grau de objetividade.

A Figura 1, por sua vez, mostra a diminuição de valores que identificam a anemia (Hb<11,0g/dL), após a intervenção. É necessário recordar que, na análise do efeito do arroz fortificado na ocorrência da deficiência de ferro, foram eliminadas as crianças com anemia grave, as que já estavam recebendo suplemento de ferro e aquelas com problemas de saúde. O fenômeno de regressão à média, por issu, somente foi observado entre as crianças que apresentaram níveis de hemoglobina elevados no início do estudo.

Na Tabela 2, observa-se uma tendência ao declínio da anemia após a intervenção (p=0,064). Em valores percentuais, a proporção de anemia declinou de 4006% para 25%.

A ocorrência de anemia pós-intervenção, no presente estudo, entre crianças não anêmicas inicialmente, já foi resultado de outros trabalhos. A dosagem de ferritina sérica poderia justificar esse fato, tendo em vista que a condição hematológica das crianças acompanhadas, só foi avaliada pela concentração de hemoglobina. Neste grupo de crianças, as baixas reservas de ferro somadas a algum fator desencadeante, infecção por exemplo, poderiam ser os responsáveis pelo aparecimento da anemia, mesmo mesmo após a intervenção. Apesar de algumas crianças estudadas, continuarem anêmicas, mesmo após a utilização do arroz fortificado com ferro, 33,5% delas apresentam uma evolução importante do indicador.

Considerando a ampla perspectiva que o arroz fortificado com FeChel® oferece como o alimento selecionado para o controle da deficiência marcial, vale a pena destacar que o IBGE (1998b), com base em pesquisa sobre padrões de vida realizada no Nordeste e Sudeste brasileiro, detectou que o arroz mantém-se como alimento tradicional, em todos os grupos sociais (SICHIERI et al., 2003).

A pesquisa de Orçamentos Familiares – POF de 2002-2003, mostrou que o gasto médio com o cereal, na região Sudeste, dentre as Gandes Regiões brasileiras estudadas, representou 7% do salário mínimo, declinando para 6% entre as famílias que recebiam até 2 salários mínimos, baseando-se no salário mínimo de R$200,00, vigente à época da pesquisa (IBGE, 2004).

Deve ainda ser destacado que o arroz, no Brasil, é o maior fornecedor de energia na alimentação diária, independente da classe de renda. Para a classe de rendimento mensal familiar mais baixo (até 2 salários mínimos), o cereal contribui com 20% das calorias diárias da dieta da população, baseando-se nos dados da POF de 2002-2003 (IBGE, 2004).

Conclusões

A despeito da curta duração da intervenção do estudo, as perspectivas para o consumo contínuo do arroz fortificado com ferro, são extremamente animadoras, permitindo pressupor que seu uso generalizado, quer domesticamente quer em programas alimentares, resultaria numa importante contribuição para o controle da deficiência de ferro, com alta relação de custo/ benefício.

A inclusão do arroz suplementado com ferro bisglicina quelato nas refeições do pré-escolar, em escolas e creches assistenciais ou públicas de educação infantil no Estado São Paulo, proposta encaminhada para a Assembléia Legislativa (projeto de Lei Estadual/SP n. 369, de 2003), mostra a grande mobilização política em torno da deficiência de ferro 

Vale a pena enfatizar que, a fortificação compulsória das farinhas de trigo e milho com ferro (BRASIL, 2002), foi uma demonstração de preocupação governamental nacional com as deficiências nutricionais, representando um marco de relevância no controle da anemia.

A exemplo do que está sendo proposto para a alimentação institucional infantil, a implementação do arroz fortificado na alimentação domiciliar e/ou institucional de famílias de baixa renda (Programa de Apoio ao Trabalhador / PAT, merenda escolar, cestas básicas, etc...) certamente representaria um avanço significativo no atendimento do compromisso brasileiro de redução da anemia por deficiência de ferro (FAO/WHO, 1992).

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